RESP/6 - Diagnostika a léčba chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN)

3.13.6

RESP/6 – Diagnostika a léčba chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN)

Doc. MUDr. Jaromír Musil, Ph.D.

Standard léčebného diagnostického plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

Pojmy a zkratky

Použité pojmy a zkratky:

CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc

SABA – krátkodobě působící β₂-agonisté

LABA – dlouhodobě působící β₂-agonisté

AA – krátkodobě působící anticholinergika

LAMA – dlouhodobě působící anticholinergika

ULABA – β₂-agonisté působící 24 hodin

IKS – inhalační kortikosteroidy

FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu

FVC – usilovná vitální kapacita

VC – vitální kapacita

TLC – celková plicní kapacita

FRC – funkční reziduální kapacita

RV – reziduální objem

BODE index – multifaktoriální (vícerozměrný) prediktor mortality na CHOPN

6 MWT – šestiminutový test chůzí

BMI body mass index – index tělesné hmotnosti

MMRC – modifikovaná, tj. čtyřstupňová škála dušnosti, 4 indikuje dušnost nemocného při běžných denních činnostech, jako je oblékání či mytí, která mu neumožňuje opustit domov

n.h. – náležité hodnoty

PaO₂ – parciální tlak kyslíku v arteriální krvi

V_A/Q – poměr ventilace/perfuze

HRCT – vysoce rozlišující počítačová tomografie

CO – oxid uhelnatý

TL_CO – faktor přenosu plynu v plicích stanovený pomocí oxidu uhelnatého

kPa – kilopascal

LVRS – volumredukční operace

hypoxémie – snížení obsahu kyslíku v arteriální krvi

hyperkapnie – zvýšené množství oxidu uhličitého v krvi

Definice onemocnění

Definice onemocnění:

CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc) je léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet. CHOPN má významné mimoplicní účinky, které mohou přispívat k celkové závažnosti onemocnění u jednotlivých nemocných. Její plicní složka je charakterizována omezeným průtokem vzduchu v průduškách (dále bude používán vžitý název bronchiální obstrukce), který není úplně reverzibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny.

V této definici se tedy již neobjevují pojmy chronická bronchitida ani emfyzém. Chronická bronchitida je definována přítomností kašle s expektorací sputa nejméně 3 měsíce v roce alespoň v posledních 2 letech.

Emfyzém plic (abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů spojené s destrukcí jejich stěny bez přítomnosti fibrózy) je termín patologický, který bývá často (ale nesprávně) klinicky používán.

Patofyziologie

Patologické změny charakteristické pro CHOPN se nacházejí v proximálních dýchacích cestách, periferních bronších, plicním parenchymu a plicních cévách. Patologické změny zahrnují chronický zánět se zvýšením počtu druhů specifických zánětlivých buněk v různých částech plic a strukturální změny vznikající následkem opakovaného poškození a reparace. Zánětlivé a strukturální změny v dýchacích cestách se zvyšují s tíží onemocnění a přetrvávají i po zanechání kouření.

Zdá se, že zánět v dýchacím traktu nemocných s CHOPN je zesílením fyziologické zánětlivé odpovědi respiračního systému na chronické dráždivé látky, jako je cigaretový kouř. Mechanizmy odpovědné za toto zesílení nejsou dosud známy, ale zřejmě jsou geneticky podmíněné. U některých nemocných se vyvine CHOPN, aniž by kouřili. Druh zánětlivé odpovědi u těchto nemocných není jasný. Plicní zánět je dále zesilován oxidačním stresem a nadbytkem proteáz v plicích.

Rozsah zánětu, fibrózy a exsudátu v lumen periferních bronchů koreluje se snížením FEV₁ a poměru FEV₁/FVC a pravděpodobně i s urychleným poklesem FEV₁, který je pro CHOPN typický. Tato periferní bronchiální obstrukce postupně uvězňuje vzduch při výdechu, což vede k hyperinflaci.

Přestože je emfyzém spíše spojen s poruchami výměny plynů než se snížením FEV₁, přispívá též k zadržování vzduchu při výdechu. K tomu zvláště dochází při závažnějším stupni onemocnění, když jsou alveolární upevnění k malým bronchům zničena. Hyperinflace snižuje inspirační kapacitu tím, že se funkční reziduální kapacita zvyšuje, zvláště při zátěži. To vede k dušnosti a omezení kapacity pro zátěž.

Poruchy výměny plynů vedou k hypoxémii a hyperkapnii. Vznikají různými mechanizmy. Obecně se výměna plynů zhoršuje s progresí nemoci. Tíže emfyzému koreluje s arteriálním PaO₂ a dalšími známkami nerovnováhy ventilace – perfúze (V_A/Q). Obstrukce periferních dýchacích cest rovněž vede k nerovnováze V_A/Q a při těžkém onemocnění se kombinuje se zhoršenou funkcí respiračních svalů, což snižuje ventilaci a vede k retenci oxidu uhličitého. Abnormality alveolární ventilace a redukce plicního cévního řečiště dále zhoršují poruchu poměru V_A/Q.

V pozdějším průběhu CHOPN se může rozvinout lehký až střední stupeň plicní hypertenze. Příčinou je hypoxická vazokonstrikce malých plicních arterií. Vasokonstrikce nakonec vede ke strukturálním změnám, které zahrnují hyperplazii intimy a později i hypertrofii/hyperplazii hladké svaloviny. Cévy reagují zánětem, který se podobá zánětu, který lze pozorovat v dýchacích cestách. Ztráta plicního kapilárního řečiště u emfyzému může též přispívat ke zvýšenému tlaku v plicní cirkulaci. Progredující plicní hypertenze je příčinou hypertrofie pravé komory srdeční a nakonec pravostranného srdečního selhání (cor pulmonale).

CHOPN má různé systémové projevy, zvláště u nemocných s těžkým onemocněním.

U nemocných s těžkou CHOPN můžeme často pozorovat kachexii. Dochází ke ztrátě hmoty kosterních svalů a k jejich slabosti, což je následek zvýšené apoptózy anebo jejich nepoužívání. Nemocní s CHOPN mají též vyšší pravděpodobnost vzniku osteoporózy, deprese a chronické anémie. Některé tyto systémové účinky mohou být zprostředkovány zvýšenými koncentracemi zánětlivých mediátorů včetně TNF-a, IL-6 a volných radikálů pocházejících z kyslíku. Zvyšuje se riziko kardiovaskulárních onemocnění, které koreluje se zvýšením C reaktivního proteinu (CRP).

Klasifikace onemocnění

Klasifikace onemocnění:

Nemoc lze klasifikovat z několika hledisek. Nejčastěji používanou klasifikací je dělení na 4 stadia podle hodnot FEV₁ a poměru FEV₁/FVC (viz tab. 1).

Tabulka 1: Klasifikace stadií CHOPN

Výskyt onemocnění

Prevalence CHOPN stadia I (lehká CHOPN) a vyšších stadií CHOPN je znatelně vyšší u kuřáků a bývalých kuřáků než u nekuřáků, u lidí starších 40 let než u lidí mladších a též u mužů než u žen.

Prevalence v České republice se odhaduje na 7,7 %, dispenzarizováno bylo pro tuto nemoc v roce 2008 pouze 197 782 nemocných (116 292 mužů, 81 490 žen). To svědčí o tom, že jen menší počet nemocných je diagnostikován a léčen. Počet hospitalizovaných v roce 2008 byl 6276. Mortalita v roce 2008 byla 2096 pacientů.

Instituce:

Praxe pneumologa, pracoviště praktického lékaře.

Personál

Odborný personál:

Praktický lékař, pneumolog s atestací z oboru tuberkulóza a respirační nemoci dle indikované úrovně péče.

Technické předpoklady

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C. Proces péče

(viz vývojový diagram 1 a 2)

Anamnéza – klinický obraz

Anamnéza – klinický obraz:

• Chronický kašel (intermitentní nebo každý den, často během celého dne a zřídka jen v noci).

• Chronická tvorba sputa (každá chronická tvorba sputa může znamenat CHOPN).

• Progresivní dušnost, která se časem zhoršuje. Dušnost je každodenní, nemocný udává zvětšené úsilí při dýchání („namáhavé dýchání”, „hlad po vzduchu”, „lapání po vzduchu”), zhoršení při tělesné zátěži a při respirační infekci.

• Anamnéza expozice rizikovými faktory (kouření tabáku, profesní prach a chemikálie, znečištění ovzduší, v domácnosti při vaření a topení).

• I člověk bez příznaků může mít obstrukční ventilační poruchu. Kuřáci obvykle bagatelizují chronický kašel a vykašlávání. Obtíže jim dělá až dušnost. Ale dušnost obvykle vzniká pozvolna. Je třeba se cíleně zaměřit na změny chování nemocného (např. prodloužení cesty na dopravní prostředek nebo užívání výtahu místo dřívější chůze po schodech).

Důležité je pátrat i po komorbiditách, zvláště u nemocných s těžkým onemocněním, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, anémie, osteoporóza a deprese. CHOPN je rizikovým faktorem pro vznik bronchogenního karcinomu.

Fyzikální vyšetření může být zcela normální. Existují však příznaky svědčící pro diagnózu CHOPN:

• Prominující pomocné dýchací svaly, které jsou zapojeny do exspirace.

• Nízko uložená, oploštělá bránice vyvolávající vklesávání dolních žeber při nádechu.

• Oslabené dýchání. Prodloužený výdech se sípáním převážně ve výdechu.

• Pokles jater, která nejsou zvětšena.

• U nemocného typu A („pink-puffer” – emfyzematózní typ) bývá výdech proti sešpuleným rtům (auto-PEEP) a též astenie.

• U nemocného typu B („blue bloater” – bronchitický typ) bývá cyanóza v klidu nebo v mírné námaze, otoky kolem kotníků, chrůpky na plicních bazích.

Vstupní kritéria pacienta

Uvažujete-li o CHOPN, je nutno provést spirometrii, je-li přítomen kterýkoli z příznaků CHOPN. Samy příznaky neznamenají diagnózu, ale je-li jich několik, zvyšují pravděpodobnost diagnózy CHOPN.

Pro diagnózu a potvrzení CHOPN je spirometrie nezbytná, protože je objektivním způsobem pro změření průtoku vzduchu v průduškách.

FEV₁/VC < 0,70 a nález FEV₁ < 80 % náležitých hodnot po podání bronchodilatačního léku potvrzuje přítomnost bronchiální obstrukce, která není úplně reverzibilní.

Základní vyšetření

Funkční vyšetření:

Praktický lékař může provádět orientační spirometrii (kód 25211). Pokud je poměr FEV₁/ FVC < 75%, pak je třeba odeslat osobu na spirometrické vyšetření k pneumologovi, který provede spirometrii podle Doporučeného postupu pro interpretaci základního vyšetření plicních funkcí.

Obstrukční ventilační porucha je přítomna, jestliže poměr FEV₁/VC je méně než 75 % u osob do 69 let, u osob ve věku 70 let a starších má být menší než 70 %.

Je-li poměr FEV₁/VC normální, hodnotíme jednotlivé plicní objemy (VC a FEV₁). V případě, že jsou také FEV₁ a VC v mezích náležitých hodnot, ventilační porucha není ve většině případů přítomna.

K potvrzení diagnózy obstrukční ventilační poruchy se doporučuje provést měření nepřímo měřitelných statických parametrů (TLC, FRC, RV).

Při podezření na emfyzém je nutno provést vyšetření transfer faktoru (difúzní kapacity plic) pro CO (TLCO).

Když se podezření na přítomnost obstrukční ventilační poruchy potvrdí, je třeba provést bronchodilatační test.

Bronchodilační test k průkazu ireverzibility obstrukce

Za negativní se hodnotí zlepšení FEV₁ o méně než 12 % a méně než 200 ml.

Ale i nemocní s CHOPN mají schopnost při bronchodilatačním testu dosáhnout zlepšení více než o 12 % nebo o 200 ml. Je tedy třeba vzít do úvahu, zda obstrukce po testu vymizí, nebo nikoli, tj. zda je obstrukční ventilační porucha reverzibilní, či ireverzibilní.

Sumační skiagram hrudníku (zadopřední i bočná projekce)

Slouží k vyloučení bronchogenního karcinomu, ne k diagnostice CHOPN.

Doplňkové vyšetření

Doplňkové vyšetření:

Vysoce rozlišující počítačová tomografie

HRCT hrudníku není rutinně doporučována. Když však je pochybnost o diagnóze CHOPN, tak HRCT může pomoci v diferenciální diagnóze.

HRCT hrudníku je nutná, když se uvažuje o bulektomii nebo reduktivní plicní resekci.

Vyšetření krevních plynů

Toto měření by se mělo provést u všech nemocných s FEV₁ < 40 % náležitých hodnot, nebo když jsou klinické příznaky respirační insuficience nebo pravostranného srdečního selhávání.

Respirační insuficience je definována jako PaO₂ < 8 kPa s nebo bez PaCO₂ > 6 kPa měřené v arteriální krvi při dýchání vzduchu na úrovni mořské hladiny.

Screeningová pulzní oxymetrie slouží ke zjištění saturace hemoglobinu kyslíkem. SpO₂ < 92 % je hranicí, při které se mají u nemocných vyšetřit krevní plyny.

Pulzní oxymetrie však nedává žádné informace o parciální tenzi CO₂ (PaCO₂).

K vyšetření se používá arteriální nebo arterializovaná krev. K získání validních výsledků je třeba dbát na správnou techniku odběru.

Vyšetření deficitu alfa₁-antitrypsinu

U nemocných, u nichž se rozvine CHOPN ve věku do 50 let, kteří nemají v anamnéze rizikové faktory, by měla být vzata v úvahu deficience alfa-1-antitrypsinu.

Echokardiografické vyšetření a vyšetření elektrokardiografické (EKG)

Provést v případě prokázané respirační insuficience.

Léčba

Léčba:

1. Zanechání kouření

Zanechání kouření je nejúčinnějším opatřením v léčbě CHOPN, které dokáže zpomalit pokles FEV₁.

• Absolutního zanechání kouření lze dosáhnout motivací (vysvětlením, přesvědčováním, poukazem na tíži příznaků, objektivními nálezy).

• Nikotinovou závislost lze ovlivnit náhradní léčbou nikotinem (nikotinové náplasti, inhalátory, sublinguální tablety, nosní spreje, žvýkačky), popřípadě léky ovlivňujícími CNS – tablety bupropion a vareniclin.

Je možno využít odborné pomoci Poraden pro léčbu závislosti na tabáku, jejichž seznam je na a www.slzt.cz .

2. Farmakologická léčba stabilizované CHOPN

Bronchodilatancia

Inhalační beta₂-agonisté s krátkodobým účinkem

• Inhalační beta₂-agonisté s krátkodobým účinkem (SABA) jsou zároveň inhalačními beta₂-agonisty s rychlým nástupem účinku – doporučují se podle potřeby ke zmírnění a prevenci příznaků i pro pravidelné užívání. Zvyšují hlavně odolnost vůči tělesné zátěži, i když významně nezlepšují plicní funkce.

• Ipratropium (SAMA = inhalační anticholinergikum s krátkodobým účinkem) je neselektivní blokátor muskarinových receptorů zabraňující uvolňování acetylcholinu. Tím lze dosáhnout zmírnění bronchokonstrikce a snížení tvorby sekretu hlenových žlázek. Jeho výhodou je menší riziko předávkování než je tomu u SABA. Opatrnosti při používání roztoku nebo i dávkovaného aerosolu (aerosolového dávkovače) je třeba u nemocných s glaukomem a při vysokých dávkách u hypertrofie prostaty.

• Inhalační kombinace SABA a SAMA (fenoterol plus ipratropium) – představuje alternativu k jejich monokomponentnímu podávání.

Inhalační anticholinergikum s dlouhodobým účinkem (LAMA)

Tiotropium – působí nejméně 24 hodin. Na rozdíl…