3.6.11
INT/11 Chronická pankreatitida
prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. a kolektiv
Standard léčebného plánu
Definice onemocnění
Chronická pankreatitida je charakterizována jako progresivní, chronický zánětlivý proces, při kterém dochází k destrukci pankreatického parenchymu a jeho náhradě vazivem. Výsledkem je vznik exokrinní a terminálně i endokrinní pankreatické nedostatečnosti. Klasifikace chronické pankreatitidy podle etiologických rizikových faktorů, označená jako TIGARO, je odrazem našich současných znalostí. Přitom, vyjma hereditární pankreatitidy, většina etiologicky rizikových faktorů jako takových nevede sama o sobě k indukci chronické pankreatitidy, ale teprve až jejich kombinace nebo účast řady dalších faktorů nemoc indukují.
Klinicky časná stadia chronické pankreatitidy jsou charakterizována bolestí, pouze 20,0 % chronických pankreatitid je bezbolestných. Iniciálně může být průběh kromě trvalé, dlouhodobé bolesti charakterizován rekurentními epizodami pankreatických bolestí, až stav progreduje do fáze exokrinní a endokrinní insuficience. Chronická pankreatitida patří mezi významné rizikové faktory vzniku pankreatického karcinomu.
Diagnostika nemoci je diagnostikou především morfologických změn, včetně změn histologických. Tyto tzv. klasické diagnostické přístupy, kde prim mají metody zobrazovací, jsou v současné době doplněny o metody na úrovní molekulární biologie, genetiky a imunologie.
Terapie chronické pankreatitidy je klasicky dělitelná na terapii konzervativní-medikamentózní, terapii endoskopickou a terapii chirurgickou.
Řada tzv. národních guidelines již byla zveřejněna s tím, že ne ve všech případech jsou jejich závěry totožné. Proto vlastní diagnostická a terapeutická doporučení jsou žádoucí.
České doporučení bylo zpracováno podle zdrojů uvedených v přehledu literatury a na základě vnitřní recenze textu členy Českého pankreatologického klubu.
Výskyt
Epidemiologicky je incidence chronické pankreatitidy ve vyspělých státech Evropy udávána mez hodnotou 7,0–10,0 tj. počet nově diagnostikovaných onemocnění na 100 000 obyvatel za kalendářní rok. Poslední studie provedená v České republice prokázala incidenci chronické pankreatitidy 7,8. Nejvyšší incidence je udávána ve Skandinávii, konkrétně ve Finsku, a to 23,0.
KLINIKA, FUNKČNÍ ASPEKTY NEMOCI A MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE
1) Pankreatická bolest
Břišní bolest je dominantním příznakem u 80–90 % všech chronických pankreatitid, pouze malá část nemocných s chronickou pankreatitidou má tzv. bezbolestnou formu. Charakterem je pankreatická bolest buď bolestí rekurentní, typ bolesti „A”, většinou netrvající déle než několik dní, po kterých nastává období bezbolestné. Tento typ bolesti je typickým pro formu idiopatické senilní pankreatitidy anebo pro pankreatitidu s pozdním začátkem klinických projevů, trvalé a většinou silné intenzity. U většiny osob je vznik bolesti vázán časově na jídlo. Tzv. perzistujíci typ bolesti – bolest typu „B” je bolestí u osob s alkoholickou formou nemoci nebo u idiopatické formy chronické pankreatitidy s časným klinickým počátkem. Bolest trvá i řadu týdnů, poté se dostaví 1–2 měsíce trvající bezbolestné období. Dříve popisovaný tzv. fenomén vyhasnutí bolestí – burns out phenomena –- u dlouhodobé formy nemoci byl v posledních letech zpochybněn.
V klinice významným je doporučený jednotný popis hodnocení intenzity pankreatické bolesti. Všeobecně přijatou je numerická škála hodnocení intenzity od hodnoty 0 až o hodnotu 100, publikovaná v r. 1995, a vizuální analogová škála VAS. Význam takového hodnocení je zásadní pro hodnocení efektu a titrace medikamentózní analgetické léčby, efektu léčby endoskopické nebo chirurgické i z důvodů např. posudkových, při hodnocení stávající kvality života.
NahoruMedikamentózní terapie pankreatické bolesti
Medikamentózní léčba je založena na podávání klasických analgetik, podle standardu některých zemí je vhodným prvním lékem paracetamol. Má oproti rovněž doporučovaným nesteroidním antirevmatikům lepší toleranci a větší bezpečnost ohledně vedlejších nežádoucích účinků. Dalším lékem analgetické lékové škály je tramadol, s vysokým analgetickým efektem, ale s menším vedlejším efektem na ovlivnění gastrointestinálních funkcí, který má podávání opiátů. Před podáváním opiátů by měla být zvážena vždy jiná forma léčby, konkrétně terapie endoskopická nebo chirurgická.
Mezi další doporučená opatření patří přestat kouřit, abstinence alkoholu je významná pro zvýšení efektivity analgetické terapie, abstinencí lze příznivě ovlivnit progresi postižení exokrinní pankreatické funkce.
DIETOTERAPIE CHRONICKÉ PANKREATITIDY
Neexistuje dostatek informací o opatřeních týkajících se efektu makronutrientů u osob s chronickou pankreatitidou. Restrikce vlákniny je považována za fenomén, kterým lze zlepšit efekt pankreatických trávicích enzymů, protože existuje domněnka o interferenci enzymů s vlákninou a efektu vlákniny jako látky vázající na sebe enzymy. Redukce tuků je obecně doporučována z důvodu potřeby tuků pro resorpci v tucích rozpustných látek a negativní ovlivnění vyváženosti nutrientů. U významné steatorhey lze o omezení tuků v dietě uvažovat.
MCT/triglyceridy se středně dlouhým řetězcem nejsou u osob s chronickou pankreatitidou a exokrinní nedostatečností indukovány. Sérové hladiny v tucích rozpustných vitaminů jsou u nemocných s chronickou pankreatitidou sníženy, stejně tak nízká sérová hladina byla potvrzena pro kyselinu askorbovou. Doporučeno je parenterální podávání liposolubilních vitaminů. Vitamin C, patřící mezi silné antioxidanty, je vhodné perorálně podávat s dalšími antioxidanty, jako je beta karoten nebo tokoferol.
MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE EXOKRINNÍ PANKREATICKÉ NEDOSTATEČNOSTI
Medikamentózní terapie exokrinní pankreatické nedostatečnosti je zásadní léčbou osob s chronickou pankreatitidou a exokrinní nedostatečností žlázy.
Suplementace pankreatickými enzymy ovlivňuje absorpci tuků, upravují až normalizují řadu nutričních parametrů, jako jsou hladina prealbuminu, liposolubilních vitaminů nebo feritinu, aniž by vymizela steatorhea. Steatorhea je průvodním znakem poklesu sekreční exokrinní kapacity pod 10 % fyziologické sekrece. Obecně platí, že suplementace pankreatickými enzymy je indikována vždy v případě přítomné steatorhey, ale i u všech dlouhodobě probíhajících chronických pankreatitid s cílem vyhnout se vzniku symptomů pankreatické malabsorbce. Indikovanou je enzymatická suplementace u všech osob s chronickou pankreatitidou a progresivním hubnutím, osteopenií, nebo ztrátou svalové hmoty, bez přítomnosti steatorey.
Zlatým standardem diagnostiky steatorhey je provedení 7hodinového sběru stolice v rámci hodnocení koeficientu tukové absorbce (CFA – coefficient of fat absorption). Nevýhodou testu jsou technická omezení.
NahoruLéková forma léků s obsahem pankreatických enzymů
Pankreatická suplementace je podávána ve formě kapslí obsahujících pH senzitivní mikročástice. Kapsle je nejvhodnější aplikovat během jídla nebo ihned po skončení jídla. Povrch polknuté kapsle je v kyselém žaludečním prostředí desintegrován a uvolněné mikročástice jsou promíchány s žaludečním obsahem. Povrch uvolněných mikročástic je pro kyselé prostředí rezistentní, ale po vstupu do horních partií duodena v prostředí alkalickém se enzymy z mikročástic uvolní. Tento proces je označován jako řízené uvolňování enzymů. Aby byla maximálně zajištěna synchronizace mezi uvolněním mikročástic z kapsle v žaludku, jejich promícháním s žaludečním chymem a následně došlo ke společnému vstupu do duodena, je třeba, aby velikost části byla u všech stejná a jejich velikost byla 1,0–2,0 mm.
NahoruDávkování léků s obsahem pankreatických enzymů
Kapsle s obsahem pankreatických enzymů je třeba podávat s každým jídlem nebo těsně po každém jídle. Protože při exokrinní pankreatické nedostatečnosti je především postiženo trávení tuků, rozhodujícím je rozhodnutí, jaké množství lipázy v jedné kapsli je třeba užít. Z tohoto pohledu jsou k dispozici kapsle s obsahem 25 000 j. lipázy, ale k dispozici je i preparát (Kreon) s obsahem 40 000 j. lipázy. Doporučeným dávkováním je podat k hlavnímu jídlu 40 000 j. lipázy a k dopolední nebo odpolední svačině 25 000 j. lipázy. Vysoká dávka lipázy (40 000 j.) upravuje absorpci tuků, jejím průvodním znakem je zvýšené tělesné hmotnosti, normalizuje významný nutriční marker, kterým je retinol vázající protein, resp. prealbumin.
Selhání terapie pankreatickými enzymy bývá u osob s významnou žaludeční hyperaciditou nebo při nízké sekreci pankreatických bikarbonátů může kyselé prostředí v lumen duodena inaktivovat lipázu. V takovém případě je doporučeno podávat blokátory sekrece žaludeční kyseliny chlorovodíkové. Proto v případě, že medikací léky s pankreatinem nedochází k ovlivnění steatorhey nebo stávajících klinických symptomů, jsou podávány blokátory protonové pumpy.
Kontrola efektu pankreatické suplementace je založena na hodnocení změn klinické symptomatologie, ovlivnění frekvence a konzistence stolic, hodnocení parametrů pankreatické malabsorpce. Alternativou kontroly efektu je použití dechového testu s mixovanými triglyceridy a stanovení koeficientu tukové absorpce.
NahoruVedlejší příznaky terapie pankreatickými enzymy
Zcela minimálně byla zastižena alergická reakce na bílkovinu, výjimečně u vyšších dávek se může objevit břišní bolest nebo průjem. U osob s mukoviscidózou, léčených extrémně vysokými dávkami enzymů, byla popsána fibrotizující kolitida. S největší pravděpodobností tento fenomén však nesouvisí s dávkou podaných enzymů, ale je výsledkem lokálního efektu pryskyřice obsažené v obalu kapslí s obsahem enzymů.
NahoruEnzymy v terapii pankreatické bolesti
Pankreatická suplementace není indikována v terapii pankreatické bolesti.
Metaanalytické studie prokázaly, že při použití enzymů nedochází k redukci pankreatické bolesti, rovněž nedochází k ovlivnění recidiv pankreatického onemocnění.
NahoruHodnocení endokrinní pankreatické nedostatečnosti
K hodnocení endokrinní pankreatické funkce je doporučeno stanovení glykemie na lačno.
Diabetes mellitus je častým příznakem dlouhodobě trvající a pokročilé formy chronické pankreatitidy. Pankreatogenní diabetes (typ 3c), jako důsledek fibrózní přestavby žlázy, je výsledkem zániku buněk Langerhansových ostrůvků. Hladiny C-peptidu a glukagonu po podání argininu korelují s tíží chronické pankreatitidy. Při terapii pankreatogenního diabetu, z důvodu chybějící korelační role glukagonu, je třeba opatrnost při aplikaci inzulinu, vzhledem k významné labilitě diabetu a indukci závažných hypoglykemických stavů. Není dostatek zkušeností o možnosti terapie diabetu perorálními antidiabetiky. Diabetická dieta je upravována podle nutričního stavu pacienta s potřebou podávat stravu v menších množstvích a častěji během dne. Pankreatogenní diabetes vyžaduje nezbytně pravidelný monitoring hladin glykemií a stavu kompenzace diabetu.
NahoruJiné indikace terapie pankreatickými enzymy
Exokrinní pankreatická nedostatečnost provází i jiná základní onemocnění spojená však s onemocněním pankreatu. Sem patří celiakie, M. Crohn, zvláště v lokalizaci tenkého střeva, karcinom slinivky břišní, stavy po resekci tenkého střeva.
Pankreatická enzymatická suplementace je doporučena u nemocných po chirurgických výkonech na slinivce břišní.
Exokrinní pankreatická nedostatečnost vzniká v důsledku chirurgických výkonů na pankreatu jako následek duodenopankreatektomie a pylorus chránící pankreatikoduodenektomie. Častěji nastává exokrinní nedostatečnost i v důsledku parciální resekce žlázy.
Nejasná je indikace enzymů u střevní dysmotility, kde urychlená pasáž střevní může ovlivnit synchronizaci vstupu pankreatického sekretu do duodena se sekrecí žluče do duodena.
U nemocných s karcinomem pankreatu je podávání pankreatické enzymatické suplementace významným opatřením v prevenci nebo terapii pankreatické kachexie, tj. stavu, který významně ovlivní vlastní průběh nádorového onemocnění slinivky břišní.
NahoruEfekt pankreatické suplementace na kvalitu života
Pankreatická enzymatická suplementace významně příznivě ovlivní kvalitu života.
Adekvátní pankreatická suplementace ovlivní kvalitu života u osob s chronickou pankreatitidou dosud neléčenou, stejně tak jako u osoby poddávkované pankreatickými enzymy. Popsáno bylo příznivé ovlivnění kognitivních funkcí, práceschopnost, lépe je kontrolována pankreatická malabsorpce. U většiny osob dochází ke zvýšení tělesné váhy a kvantitativnímu snížení exkrece tuků. Hodnocení kvality života je prováděno podle standardizovaného dotazníku označeného jako QoL 30, hodnocení změn v důsledku terapie je doporučeno provést za 1 měsíc po nasazení Léčby.
NahoruDIAGNOSTIKA CHRONICKÉ PANKREATITIDY
1. Vyšetření funkční kapacity pankreatu
Pankreatické funkční testy mohou být vhodnou metodou v případě, že zobrazovací metody nejsou dostatečně vypovídající. U osob s chronickou pankreatitidou jsou testy pozitivní až při významné morfologické přestavbě pankreatu.
Znakem chronické pankreatitidy je ovlivnění exokrinní pankreatické funkce. Ve většině případů progrese exokrinní pankreatické funkce je stav kopírován rozsahem náhrady pankreatického parenchymu vazivem. Zatímco zobrazovací metody jsou přínosné v diagnostice již iniciálních forem nemoci, průkaz snížené pankreatické sekrece je evidentní u morfologicky středně těžkých a těžkých forem nemoci.
Tzv. nepřímé funkční testy podávají informaci o exokrinní funkci žlázy po její stimulaci prostřednictvím 2 cest, např. potravy, která v duodenu liberalizuje pankreatické enterohormony, které stimulují žlázu. Přímé funkční testy pracují s přímou stimulací žlázy, enterohormony sekretinem a cholecystokininem .
V běžné klinické praxi jsou používány nejčastěji testy stanovující elastázu 1 anebo chymotrypsin ve stolici. Nespornou výhodou stanovení fekální elastázy 1 je, že před odběrem stolice není třeba dodržet speciální dietu, není rozhodující, kdy během dne byl vzorek stolice odebrán. Test má vysokou negativní prediktivní hodnotu pro chronickou pankreatitidu a od středně těžkých forem pankreatitidy je jeho senzitivita nad 70 procent. Nevýhodou testu je velmi nízká senzitivita u lehkých, iniciálních forem nemoci.
Vysokou senzitivitu a schopnost diagnostikovat již lehké sekreční změny mají testy s enterohormonální stimulací a kontinuálním odsáváním duodenálního obsahu sondou zavedenou do D2. V duodenálním obsahu je stanoveno množství pankreatických enzymů – amylázy, event. lipázy, bikarbonátů, event. objem aspirátu. Bohužel specificita testu, který je mj. nákladný, je velmi nízká, a proto se nehodí pro diagnostiku chronické pankreatitidy. Alternativou je provedení endoskopického funkčního testu, což je ale pro nemocné invazivní metoda, nebo orientační vyšetření objemu pankreatického sekretu po stimulaci sekretinem a zobrazením sekretu magnetickou rezonancí (MR-S test).
2. Zobrazovací metody
Zobrazovací metody a endoskopie patří mezi stěžejní diagnostické metody chronické pankreatitidy.
Břišní ultrazvuk je metodou použitou většinou jako první metoda ze škály zobrazovacích metod. Transabdominální ultrazvuk, je dnes, díky technickému pokroku, cennou metodou, kdy při průkazu změn echogenicity žlázy, jejího nerovného ohraničení, změn šíře vývodu, přítomnosti intraduktálních konkrementů, cystoidu, podporuje diagnózu těžké chronické pankreatitidy. Negativní nález pankreatických kaménků tyto ještě nevylučuje – především kaménků velikosti < 5,0 mm. Abdominální ultrazvukové vyšetření jako takové není schopno stanovit diagnózu časné chronické pankreatitidy, protože vyšetřením nelze zachytit iniciální, diskrétní parenchymové změny nebo změny na pankreatickém vývodném systému. Limitací vyšetření může být habitus vyšetřovaného a nadměrná střevní plynatost.
Počítačová tomografie (CT) je schopna nejlépe zobrazit topografické změny slinivky břišní. CT vyšetření bez kontrastu je vhodným vyšetřením pro identifikaci přítomnosti intraduktálních pankreatických kaménků. Podání pankreatického kontrastu intravenózně vyšetření zpřesní, především při detekci malých kamenů. Srovnatelnou metodou v detekci intraduktálních kaménků pankreatu je endoskopická sonografie. Její výhodou je možnost zobrazit konkrementy již velikosti od 3,0 mm, nevýhodou je její invazivita.
NahoruDiagnostika časných změn chronické pankreatitidy
Magnetická rezonance a její modifikace, díky neinvazivnosti metody, může zobrazit parenchymatózní změny a po podání sekretinu – magnetická rezonanční cholangio-pankreatografie (MRCP) změny vývodného systému žlázy, což může být využito v diagnostice velmi časných stadií chronické pankreatitidy.
Endoskopická sonografie umožní rovněž detekovat časné morfologické a parenchymatózní změny žlázy charakteristické pro časná stadia nemoci, ale jak již bylo řečeno, metoda je vyšetřením invazivním.
OBĚ uvedené metody jsou pro diagnostiku časných pankreatických změn nejpřesnější.
V diferenciální diagnostice mezi benigními zánětlivými lézemi a maligní expanzí je doporučeno provedení endoskopické sonografie s cílenou biopsií tkáně pomocí tenké jehly. Biopsie pankreatu po //pod CT kontrolou není doporučována.
3. Endoskopie
Endoskopické vyšetření – endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie (ERCP) není diagnostickou metodou, nýbrž metodou terapeutickou.
Endoskopická terapie je indikována u symptomatických osob, tj. osob s pankreatickou bolestí a dilatací pankreatického vývodu. Není však doporučena u asymptomatických osob s dilatací pankreatického vývodu.
Endoskopická terapie má je indikována u osob s obstruktivní formou chronické pankreatitidy , s cílem uvolnit tok pankreatické šťávy do duodena přes Vaterovu papilu. Efekt léčby bezprostředně a krátce po výkonu bývá velmi vysoký, dlouhodobý efekt je často lepší po chirurgickém řešení (resekce, drenáž). V případě endoskopické terapie intraduktálních pankreatických konkrementů je často v průběhu výkonu většinou použit komplex dalších postupů, jako jsou dilatace stenózy vývodu, desintegrace kamenů rázovou vlnou, extrakce fragmentů kaménků nebo zavedení intrapankreatického drénu. Zavedení intrapankreatického drénu má být prvým léčebným krokem, jestliže není možno chirurgické řešení, anebo může být výkonem pro přemostění období, než bude možno chirurgický zákrok provést.
U osob s relabujícími pankreatickými bolestmi není endoskopická intervence indikována, jestliže není prokázána obstrukce vývodu, a to i přes jeho přetrvávající dilataci pankreatického vývodu.
Drcení velkých konkrementů rázovou vlnou musí být spojeno s endoskopickou intervencí. Jestliže byl zaveden intraduktální pankreatický drén, doporučuje se ponechat jeho zavedení po dobu 6–12 měsíců, v tomto období dojde obvykle k rezoluci případné stenózy. Zavedení více intrapankreatických drénů je třeba ponechat ne déle než 6 měsíců. Pankreatická drenáž musí být odstraněna při relapsu pankreatické bolesti z důvodu okluze nebo migrace drénu.
Endoskopická drenáž je indikována u osob s chronickou pankreatitidou a současnou cholangitidou, obstrukčním ikterem a známkami cholestázy, není však indikována u osob se stenózou a dilatací biliárního stromu, avšak bez ikteru a s normálními jaterními testy.
Endoskopická léčba je indikována v terapii symptomatických nebo komplikovaných pankreatických cystoidů, ale bez známek krvácení.
Lévy Ph., Dominguez –Munoz E.,Imrie C. et al : Epidemiology of chronic pancreatitis : burden of the disease and consenquences. UEG journal 2014, 2 ( 5 ) : 345 – 354.
Dítě P., Starý K. Novotný I.et al.: Incidence of chronic pancreatitis in the Czech Republic. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol . 2001, 13 : 749-750
Etemad B., Whitcomb DC. : Chronic pancreatitis : diagnosis, classification, and new genetic etiology developments. Gastroenterology 2001, 120 : 682- 707
Schneider A., Lohr JM, Singer MW. : The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis : introduction of unifying classification system based on a review of previous classification of the disease. J.Gastroenterol . 2007, 42 : 101- 119
Lesniak RJ., Hohenwalter MD., Taylor A.: Spectrum of causes of pancreatic calcifications. AJR 2002, 178 : 79-86
Luetmer PH., Stephens DH., Ward E.: Chronic pancreatitis: reassessement with current CT. Radiology 1989 171 : 353-357.
Miller FN., Keppe A., Wadhwa A. et al. :MRI of pancreatitis and its complications. AJR , 183: 1645-1652
Tamura r., Ishibhashi T., Takahas S. et al.:Chronic pancreatitis : : MRCP vs ERCP for quantative caliber measurement and qualitative evaluation. Radiology 2006, 238 : 920-928
Ceppelliez O., Delhaye M., Deviere J. et al.: Chronic pancreatitis : evaluation of pancreatic exocrine function with MR pancreatography after secretin stimulation. Radiology 2000, 215 : 358 -364.
Catalano MF., Sahai A., Levy M. et al.: EUS- based criteria for the diagnosis of chromic pancreatitis.: the Rosemont classificaion . Gastrointest. Endosc. 2009, 69: 1251-1261.
Vlachou PA., Khalili K., Jang HJ. et al.: IgG4 related sclerosing disease : autoimmune pancreatitis and extrapancreatic manifestatioQns. Radiographics, 2011, 31: 1379-1402
Adsay NV., NV., Zamboni G.: Paraduodenal pancreatitis : a clinico – pathologically distinct entity unifiying „cystic dstrophy of heterotopic pancres „, „paraduodenal wall cyst” and „groove pancreatitis”. Semin.Diagnost. Pathol. 2004, 21 : 247-254
Giovannini M.: Endoscopic ultrasound elastography. Pancreatology 2011, 11 , Suppl 2.: 34 – 39
Iglesias-Garcia J., Larino-Noia, Andulkader I. et al.: Quantative endoscopic ultrasound elastography : an accurate method for the differentation of solid pancreatic masses. Gastroenterology 2010, 139 (4) : 1172-1180
Perez-Johnston R., Sainani NI., Sahani DV.: Imaging of chronic pancreatitis ( including groove and autoimmune pancreatitis). Radiol.Clin.N Am. 2012, 50 : 447 – 466
Lankisch PG., Schmidt I.: Fecal elastase 1 is not helpful in diagnosing chronic pancreatitis associated with mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency.Gut 1998, 42(4):551-554.
Matos C., Metens T.: Pancreatic duct : morphological and functional evaluation with dynamic MR pancreatohraphy and secretin stimulation. Radiology 1997, 203( 2 ) : 435 – 441.
Dominguez-Mnoz JE., Iglesian-Garcia I. : 13C mixed triglyceride breath test to assess oral enzyma substution therapy in patients with chronic pancreatitis . Clin Gastroenterol.Hepatol. 2007, 5(4): 484-488
Lankisch PG.: Pankreasfunktionstest – ist der beste gerade gut genug. Dtsch.Arztrbl, 1999, 96: 344-346
Kamisawa T., Okqmoto A.: Autoimmune pancreatitis: proposal of IgG4 –related sclerosing disease. J.Gastroenterol. 2006, 41(7) : 613-625
Kocna, P.: Dechové testy - moderní, neinvazivní diagnostika. Interní medicína 2006; 8/7-8: 336 – 341
Shimosegawa T., Chari ST et al.: International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancretology. 2011, 40 (3) : 352 - 358
Cohn JA.,Friedman KJ., Noone PG. et al.: Relation mutations of the cystic fibrosis and idiopathic pancreatitis. N.Engl.J.Med. 1998, 339: 653-658
Witt,H., Apte M., Keim V. et al.: Chronic pancreatitis : challenges and advances in pathogenesis,genetics, diagnosis,and therapy. Gastroenterology 2007, 132 : 1557 - 1573
Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006,25:275-284
Caliari S, Benini L, Sembenini C,et al. Medium-chain triglyceride absorption in patiens with pancreatic insufficiency. Scand J Gastroenterol 1996,31:90-94
Layer P, Keller J, Lankisch PG. Pancreatic enzyme replacement therapy. Curr Gastroenterol Rep 2001,3:101-108
Dominguez-Munoz JE. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr Gastroenterol Rep 2007,9:116-122
Silkens ECM, Cahen DL, Kuipers EJ, Bruno M: Pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis. Best Practice Prs. Clin. Gastroenterol. 2010, 24:337-347
Ferrone M. Raimondo M, et al: Pancreatic enzyme pharmacotherapy. Pharmacotherapy 2007, 27(6): 910-920
Delhaye M, Arvanitakis M, Verset G, et al. Long-term clinical outcome after endoscopic pancreatic ductal drainage for patiens with painful chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004,2:1096-1106
Delhaye M, Arvanitakis M, Bali M, et al. Endoscopic therapy for chronic pancreatitis. Scand J Surg 2005,94:143-153
Tringali A, Boskoski I, Costamagna G. The role of endoscopy in the therapy of chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008,22:145-165
Deviere J, Bell RH, Jr., Beger HG, Traverso LW. Treatment of chronic pancreatitis with endotherapy or surgery: critical review of randomized control trials. J Gastrointest Surg 2008,12:640-644
Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 2007,356:676-684
Dite P, Ruzicka M, Zboril V, et al. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy 2003,35:553-558
Trang T., Chan J., Graham DY : Pancreatic enzyme replacement therapy for pancreatic exocrine insufficiency in the 21th century. WJG 2014, 20 (33) : 11467-1185
Frulloni L., Falconi M., Gabbrielli A. a spol. Italian consensus guidelines fpr chronic pancreatitis. Digestive and Liver Disease , 2010, 42S :S381°- S406
Gheorghe C., Seicean A., Saftoiu A., et al : Romanien Guideliness on te Diagnosis and Therapy of Exocrine Pncreatic Insufficieny. J Gastroenterol Liver Dis. 2015, 24(1) : 117- 123.
Trouli J., Biankin AV., Oliver MR a sol.: Management of pancreatic exocrine insufficieny : Australian Pancreatic Club recommendati Med. J. AustralIa 2010, 193 : 461-467
Takacs T., Czako J, Dubravcs.k et al : Chronic Pancreatitis. Evidence Based Management Guidelines of the Hungarian Pancreatic Study Group 2014. Orv.Hetil 2015, 156 : 262-288.
Lohr JM., Oliver MR., Frulloni L. et al : Synopsis of recent guideliness on pancreatic exocrine insufficiency. United European Gastroenterol J . 2013, 1 : 79 - 83
4. Genetika
Molekulární podstata a etiologie chronické pankreatitidy nebyla dosud zcela prostudována a mnohé biologické aspekty tohoto onemocnění zůstávají neodhaleny. Studium genetických abnormit u hereditární, familiární, idiopatické a tropických forem chronické pankreatitidy vedlo k identifikaci genů, jejichž mutace jsou asociovány se vznikem chronické pankreatitidy. Jedná se zejména o geny PRSS1, SPINK 1, CTRC a CFTR.(1) Tyto geny tvoří základní panel pro testování osob s idiopatickou pankreatitidou, přičemž mutace v genu PRSS1 se obecně v této skupině osob vyskytuje v 10 % (u pacientů ve věku do 25 let až v 35 %), minimálně jedna mutace v genu SPINK1 u dospělých s idiopatickou pankreatitidou se vyskytuje v 15 % případů (u dětí v 25 %), 30 % pacientů je nositelem nejméně 1 mutace v genu CFTR a u nositelů dvou mutací v genu CFTR je čtyřicetinásobné riziko vzniku pankreatitidy.
Gen PRSS1 (OMIM*276000) kóduje protein Trypsin 1 (také známý jako kationický trypsinogen), isoformu trypsinogenu. Mutace v tomto genu jsou autosomálně dominantně dědičné a vedou k autoaktivaci trypsinogenu a/nebo zvýšení jeho stability, zánětu pankreatu a poškození okolní tkáně. V genu PRSS1 bylo prokázáno velké množství mutací (typu missense mutace) a mezi nejčastější patří mutace R122H, N29I a A16V, které jsou kausální pro hereditární pankreatitidu. Klinické charakteristiky nositelů těchto nejfrekventovanějších mutací jsou velmi podobné, avšak mutace R122H je asociována s těžším průběhem onemocnění a s dřívějším nástupem symptomů. Na rozdíl od mutací R122H a N29I, jejichž penetrace je přibližně 80 %, má A16V penetraci vysoce variabilní. Přesto pacienti nevykazují signifikantní fenotypové…
